1 Bl. eins. bedr. 305 × 244 mm. [2 Sp.] 3 bzw. 4 Z. Typ. 
3:92G. 
(Erste Bescheinigung Sp. α) Z. 1 Notū ſit vniuerſis ꝙ deuota ꝑſona in xo  feſſa eſt apud Iohannitas in Argētina ⁊ abſoluta eſt autoꝛitate apľica  ſcďm fomā eccľię ⁊ tenoꝛē apľici indulti pꝯ dica palmaꝝ.   Anno .lxxx.  
Vorlage: Strasbourg ArchDepart (Digitalisat).
Anm. Auf einem Bogen 22 (von ursprünglich 23) Bescheinigungen in zahlr. Varianten.
Gesamtüberlieferung: 1 Exemplar/Fragment in öffentlichen Einrichtungen.