1 Bl. eins. bedr. 105 × 219 mm. 22 Z. Typ. 
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Z. 1, xylogr. Foꝛma confeſſionalis.  gedr.  Pateat vniueꝛſis ptes las inſpecturis Qualiter deuoti in ro   dioceß ad opus ſancte cruciate peꝛ Sanctiſſimum in xo pem ⁊ dm dm noſtrum Sixtū diuina ꝓuidencia papaz quartum ordinatū  debitaz fecerint tribucionē. … Z. 12 …  In cuiꝯ rei fidez ꝛ teſtīoniuz Ego f    Oꝛdīs minoꝝ  …  deputatus ptes las ſigillo cruciate tradidi munitas  Anno domini . MCCCCLXXXij.  Z. 15, xylogr. Foꝛma abſolucionis.   … Endet Z. 21 …  Si ab iſta egritudine non deceſſeris plenariam remiſſionem ⁊ indulgentiam  tibi eadem auctoꝛitate in moꝛtis articulo feꝛendam reßuo.  
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