1 Bl. eins. bedr. 100 × 219 mm. 21 Z. Typ. 
1:88G. 
Z. 1, xylogr. Foꝛma confeſſionalis.  gedr.  Pateat vniuerſis ptes las inſpecturis Qualiter deuoti in xo  dioceß ad opus ſctē cruciate ꝑ Sctīſſimū in xo pem ⁊ dm nm dm Sixtum diuina ꝓuidencia papam quartum ordinatum debitam  fecerint tribucionem  … Z. 9 …  Ego Frater   Ordinis minoꝝ ſubconmiſſariꝯ  … Z. 11 …  deputatus ptes las fieri feci Et ſigilli cruciate impreſſione muniri Ao  di MCCCCLXXXij Die   Z. 14, xylogr.  Foꝛma abſolucionis.   … Endet Z. 20 …  Si ab iſta egritudine non deceſſeris plenariam remiſſionem ⁊ indulgentiam  tibi eadem auctoꝛitate in mortis articulo ferendam reſeruo.  
Anm. Ausgestellt von dem Unterkommissar Johann Ulrich Eysenflam; vgl. Einblattdrucke 565.566.
Berlin *
SB. 
Edinburgh NL. 
 Gesamtüberlieferung: 2 Exemplare/Fragmente in öffentlichen Einrichtungen.