1 Bl. eins. bedr. 105 × 219 mm. 22 Z. Typ. 
1:88G. 
Z. 1, xylogr. Foꝛma confeſſionalis.   gedr. Pateat vniueꝛſis ptes las inſpecturis Qualiter deuota in xo  dioceß ad opus ſancte cruciate peꝛ Sanctiſſimum in xo pem ⁊ dominum dm noſtrum Sixtum diuina ꝓuidencia papa quartum or-dinatū debita fecerit tribucionem. … Z. 12 …  In cuiꝯ rei fide ⁊ teſtīoniu Ego f  Oꝛdīs minoꝝ  …  deputatus ptes las ſigillo cruciate tradidi munitas  Anno domini .MCCCCLXXXij.  Z. 15, xylogr.  Foꝛma abſolucionis.  … Endet Z. 21 … Si ab iſta egritudine non deceſſeris plenariam remiſſionem ⁊ indulgenciam  tibi eadem auctoꝛitate in mortis articulo feꝛendam reſzuo.  
Vorlage: Praha NKn (Digitalisat).
Faks. Haebler-v. Klemperer Abb. 18 (oben).
Praha NKn (6 Ex., 1. Ex. def.
								, 4. Ex. def.
								). 
 Gesamtüberlieferung: 6 Exemplare/Fragmente in öffentlichen Einrichtungen.