1 Bl. eins. bedr. 102 × 220 mm. 22 Z. Typ. 
1:88G. 
Z. 1, xylogr. Foꝛma coufeſſionalis   gedr. Pateat vniuerſis pntes las inſpecturis Qualiter deuotꝯ in xo   dioceß ad opus ſancte cruciate per Sanctiſſimū in xo pem ⁊ dominum dm nm Sixtum diuina ꝓuidentia papam quartum ordinatum debitam fecerit tributionem … Z. 12 … In cuiꝯ rei fidez ⁊ teſtimonium Ego frater    Oꝛdinis minoꝛum … deputatꝯ ptes las ſigillo cruciate tradidi munitas Ao  di MCCCCLXXXij   Z. 15, xylogr.  Foꝛma abſolucionis.  … Endet Z. 21 … Si ab iſta egritudine non deceſſeris plenariam remiſſionem ⁊ indulgentiam  tibi eadem auctoꝛitate in mortis articulo ferendam reſeruo.  
Anm. Ausgestellt von den Unterkommissaren Wilhelm Katzdaler bzw. Johannes Kaufmann.
Faks. Hofmann-Randall C 5.
Bamberg SB. 
Erlangen UB. 
Hannover KestnerM. 
Magdeburg LArch. 
Praha NKn. 
 Gesamtüberlieferung: 5 Exemplare/Fragmente in öffentlichen Einrichtungen.